病史
患者1,女性,39岁,右利手,患有难治性癫痫。当患者10岁时出现性强直·阵挛发作,曾服用药物治疗,但仍持续有发作。
症状学表现为性强直一阵挛发作,一年发作约一次。此外,患者也可能有复杂部分性发作,表现为精神状态的改变伴行动停止,随之出现眼球震颤和上肢细微摘采样动作,持续不到30秒,常成簇发作,持续约1~2小时,每月均有发作。
发作与月经周期有关,但无相关发作日志证实。睡眠剥夺可加重强直-阵挛发作。
患者有非活动性血管性头痛病史,无孕育史。患者高中毕业后进入商业学校,成为一名法庭书记员。无吸烟或饮酒史,患者表姨妈有反复性强直-阵挛发作,其哥哥也出现过强直-阵挛发作,但未接受治疗，患者母亲有偏头痛病史。
因为患者有癫痫,以前的医生告诉她不能怀孕。
患者2,女性,39岁,右利手。患者37岁时,在诱因下出现两次强直-阵挛发作。在第二次发作后服用丙戊酸钠治疗,未再出现发作。
既往史,在患者23岁和37岁时各出现一次左下肢深静脉血栓,已服用阿司匹林治疗,凝血功能检查阴性。患者患血管性头痛2年,服用丙戊酸后头痛缓解。
患者怀孕2次,产下1女婴,现已7岁,健康。患者大学毕业后从事会计师工作,家族史,患者母亲有偏头痛史,其46岁的哥哥和51岁的父亲均患有冠心病。
近,患者咨询医生后被告知不能怀孕,因为患者有癫痫和正在服用抗癫痫药物。
查体和检查
患者1,神经系统检查正常。患者先前头颅CT和脑电图检查均正常,随后头颅MRI也正常。视频脑电监测示间断性性棘慢波,与临床症状相关。
患者2,神经系统检查亦正常。头颅MRI示与小血管病变一致的非特异性白质改变,损害程度超出其年纪范围。常规剥夺睡眠脑电图显示双侧、间歇性额颞区节律紊乱,以左额颞区为著。
诊断
患者1,诊断为原发性性癫痫,(性强直-阵挛发作和不典型失神性发作)。
患者2,诊断为继发性癫痫(继发于脑部小血管疾病),目前尚不清楚患者是否有慢性癫痫,是否需要治疗。
治疗和疗效
患者1,以前曾使用过四种抗癫痫药物:卡马西平800mg/d、乙酰唑胺200mg/d、乙琥胺500mg/d、苯巴比妥60mg/d。
明确诊断后,更换药物,简化治疗方案。在分别单独使用丙戊酸钠和非尔氨酯后,出现了副作用。单独使用拉莫三嗪或托吡酯均无法控制发作。随后,患者联合使用拉莫三嗪500mg/d和托吡酯200mg/d,性强直-阵挛发作得到控制,成簇的不典型失神发作频率减少,间隔数周偶发作一次。
我们对患者进行评估和随访,针对癫痫和怀孕进行了讨论。告知患者选择权,补充叶酸。当联合服用拉莫三嗪和托吡酯控制发作后,患者怀孕了。妊娠18周后,产科医师对患者行经羊膜腔穿刺术及超声检查,结果正常,无并发症或畸形。
患者2,因两年来无发作,诊断尚有怀疑,告知其可以逐渐停止药物治疗。患者一直服用丙戊酸钠1250mg/d,血药浓度保持在40μg/ml。因患者担心癫痫复发,所以继续进行抗癫痫治疗并开始服用叶酸。
在随访中得知患者怀了双胞胎。在妊娠期间,患者服用基础剂量的丙戊酸钠,无发作。在怀孕第三个月末,患者再次患左下肢深静脉血栓,需在孕期应用肝素治疗。经产科医师多次超声检查,胎儿无异常,无并发症。
这两位女性患者无并发症且顺利完成了孕期,成功进行剖腹产手术。婴儿一切正常,发育良好。因为这些病例系报道,作者未报道孩子以后的发育问题情况。
评论
患者1出现癫痫发作症状,多种药物治疗控制不佳。患者2有系统性疾病,单药治疗疗效较好。由于患有癫痫,两位患者均被以前的医生明确告知不能怀孕。尽管患者希望能够怀孕,但来我们癫痫中心就诊前患者一直遵守医生的建议不敢怀孕。经过几次咨询后,患者选择怀孕并充分理解和接受怀孕所涉及的风险。
大多数患癫痫的女性妊娠时不会出现并发症,当然对母亲和婴儿而言，妊娠有一定的风险。鉴于子宫暴露于药物或母乳喂养导致婴儿暴露于药物,药物的作用会导致的风险远远超出了妊娠本身的影响。历史上曾有对癫痫患者严禁怀孕的偏见,如在美国直到20世纪80年代后期还有法律规定癫痫患者的生育及结婚。
在孕期,只有20%~30%患者发作频率增加,这可能与孕期新陈代谢改变或抗癫痫药物药代动力学改变有关。依从性差是急需解决的重要问题。癫痫发作可以增加妇女孕期的并发症,包括贫血、剧烈呕吐、先兆子痫、早产及外伤所致的胎盘早剥。
在孕期,血液中抗癫痫药物的浓度可因生理因素(即药代动力学)和社会因素(即口服药摄入依从性差)而改变。例如,近有关拉莫三嗪的调查显示,孕期至少增加拉莫三嗪65%的清除率;一些报道指出,在怀孕第二和第三个月间,拉莫三嗪清除率增加300%。应在孕期做好监测拉莫三嗪基础血药浓度的计划,尤其要在孕期前两个季度做好血药浓度监测,增加剂量时需要增加监测频率。分娩后不久,拉莫三嗪清除率返回至基线,剂量必须迅速降低到孕前剂量,以避免药物的毒性反应。
女性癫痫患者其后代患先天畸形的概率较大,抗癲痫药物使畸形的风险进一步增加。女性癫痫患者,其后代先天畸形的发生率比正常人高出3倍，风险随药物种类的增加呈指数上升。尽管胎儿暴露于药物通常不可避免，但妊娠前停药应该要慎重考虑,只有那些在妊娠前发作已得到相当长时间的控制,通常大于2年,或者是诊断上有疑问的女性患者才可以考虑逐渐停药，长时程动态脑电图或视频脑电图监测有助于决定是否停药。
产前辅导对于怀孕患者来说非常关键,医生应遵循已发表的指南。这些指南的目标是：
·获得一个患者认可的积极的治疗方案
·尽量减少药物负担；
·大限度控制癫痫发作；
·根据患者心中的目标监测胎儿发育;
·分娩前经常与产科医师沟通。
从这些病例中我们学到了什么?
即使在今天,对于癫痫和妊娠的传统观念和偏见在医学界中仍然存在。有些内科医生认为需要给患者提供指导以保证良好的结果—这是一个目标,当然,是不太可能实现的目标。围绕着癫痫和怀孕的相关问题,当内科医生要作出决定,以便将好的结果留给患者及其配偶时,他们同样面临压力。
